Dat staat in een rapport van de IGZ dat vandaag gepubliceerd wordt.

(Anonieme) meldingen en media-aandacht, onder andere uitzendingen van onderzoeksprogramma Zembla, over problemen met patiëntveiligheid en een onveilig werkklimaat op de afdeling KNO van het UMC Utrecht waren voor de inspectie in 2015 aanleiding om daarnaar een onderzoek in te stellen. De inspectie heeft een onafhankelijke externe commissie gevraagd deze cultuuraspecten te onderzoeken. Daarnaast is onderzoek gedaan naar de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid in het UMC Utrecht. Verder hebben onafhankelijke KNO-experts een aantal mogelijke calamiteiten bekeken en is er door deskundigen dossieronderzoek gedaan.

In een aantal casus van de afdeling KNO was er geen sprake van veilige zorg. In ten minste twee casus heeft het UMC Utrecht een calamiteit niet uit eigen beweging gemeld bij de inspectie. De inspectie concludeert verder dat er bij het UMC Utrecht tekortkomingen waren in het melden dan wel tijdig melden van calamiteiten. Calamiteiten werden onvoldoende zorgvuldig en diepgaand onderzocht. De raad van bestuur was onvoldoende betrokken bij calamiteitenprocedure. Voor het niet uit eigen beweging melden van twee calamiteiten heeft inspectie twee boetes opgelegd.

De raad van bestuur heeft onvoldoende gezorgd voor een veilige en open cultuur. Medewerkers konden niet open praten over wat niet goed was gegaan. Sommige medewerkers spraken van een angstcultuur. De inspectie vindt het een ernstige zaak dat de raad van bestuur hier geen zicht op had. Waar mensen werken worden vergissingen gemaakt. Medewerkers moeten zich vrij voelen om open te praten over dat wat in de dagelijkse zorg goed gaat en wat niet goed gaat. Alleen dan kan er geleerd worden van fouten en kan de zorg worden verbeterd.

De raad van bestuur heeft inmiddels herkend en erkend wat er zich heeft afgespeeld in de achterliggende periode. De raad van bestuur heeft al veel veranderingen doorgevoerd maar staat voor een grote opgave. Het bestuur van het UMC Utrecht moet in samenspraak met het management en de medewerkers er voor zorgen dat er een open en veilige cultuur ontstaat. De inspectie vraagt van de raad van bestuur binnen acht weken een concreet plan van aanpak bij het herstelplan dat inmiddels is opgesteld.

Door: Redactie Nationale Zorggids